为了巩固拓展脱贫攻坚成果，防止因病返贫致贫，提高城乡居民幸福感，陕西省汉中市略阳县构建了立体联动的监测预警体系、创新“联审联办”服务模式、创新智慧医保系统，为乡村振兴注入健康活力，为全县人民的幸福生活提供了坚实的保障。

　　建立监测预警体系

　　群众有“医”靠

　　为了巩固好脱贫攻坚成果，略阳县以县医保局为核心，联合农业农村局、卫健局及各镇街，形成了一个多方参与、协调联动的工作机制，不断完善监测预警体系。通过强化定标筛查预警、信息共享研判、综合干预帮扶工作链条，形成了闭环式因病返贫致贫监测、预警和处置机制。“我们通过这个体系，做到了‘早发现、早干预、早帮扶’，为巩固拓展脱贫攻坚成果筑牢了关键防线。”略阳县医保局局长马斌说。

　　监测预警体系的第一关，就是做好筛查工作，建立预警台账。

　　县医保局提取城乡居民医保信息系统结算数据，确立高额医疗费用支出风险的预警线。一方面，筛出“高危”群体，对脱贫户和一般户分别设定了1万元和2.6万元的住院自付费用预警标准，超线的户纳入住院支出预警台账。另一方面，初筛长期慢性特殊疾病病种，对支出预警台账中属于32种慢性病病种范围的，纳入预警对象，建立长期慢性特殊病支出预警台账。

　　“我们对信息系统导出住院结算数据每月筛查，逐月更新两类预警台账，及时为全县防范因病返贫致贫风险‘圈重点’。”略阳县医保局副局长邹书军说，“第二步，我们对筛查出的重点对象进行核实、研判，做好分层处置。”

　　县医保局根据长期慢性特殊病支出预警台账，主要核查、比对是否已纳入门诊慢性特殊疾病保障范围，对已纳入的进行销号。确定监测对象后，核实、研判返贫致贫风险等级，由驻村队伍入户核实预警信息，根据家庭收入、劳力状况以及“两不愁三保障”影响程度进行综合研判，确定是否存在返贫致贫风险。

　　“第三步，我们对确有返贫致贫风险的群众开展帮扶、提升工作，强化风险化解。”县医疗保险经办主任肖建忠拿着防返贫自付费用较多的预警材料向记者介绍：“对边缘易致贫户、脱贫不稳定户以及家庭有突出困难的脱贫户、一般户，经个人申请、镇村核实后即可落实医疗救助、民政临时救助政策，及时为困难群众解‘燃眉急’。”

　　据了解，略阳县医疗保险经办中心对存在长期慢性病支出风险的，会及时动员其申请慢性特殊疾病认定，并将其纳入门诊就医保障，通过健康宣教等措施，从维持治疗和心理关怀层面提升患者生活质量。同时，略阳县还会发起社会捐助、公益基金互助等，作为现行医保政策的补充措施，提升化解高额医疗费用支出风险的保障力。

　　对有发展意愿和创业就业条件的相关群众，略阳县进一步落实综合帮扶措施，积极支持引导发展产业、落实就业，对没有创业就业条件的，落实农村低保保障，多方面增加家庭收入，提升抵御因病返贫致贫风险的自身能力。

　　2023年以来，按照部门联动预警监测机制，由医保系统每半月筛选、提取医疗报销数据，向县防返贫动态监测中心推送风险预警信息1014条。县相关部门及时组织镇、村入户核实并做好综合研判，因病纳入监测户155户，通过精准纳入、精准帮扶，有力守住了防止因病返贫致贫底线。

　　实施三级“联审联办”

　　简化流程提效能

　　略阳县探索县镇村三级“联审联办”模式，以县医保经办机构为中心、镇(街道)医保经办服务站为枢纽、村(社区)医保经办服务室为网点，让群众在县域范围内办理医保业务时，只需“进一扇门、填一张表、跑一次路”，实现了医保便民服务“零距离”。

　　县级层面，完成了国家医保信息平台系统升级改造、接口联通和城乡居民医保经办服务整合，做到城乡居民基本医保经办服务统一覆盖范围、统一筹资政策、统一待遇标准、统一医保目录、统一定点管理、统一基金监管等“六个统一”。

　　镇级按照有组织领导和议事协调机构、有工作人员、有服务机构牌子、有经办窗口、有医保信息系统网络、有办公设备、有窗口标识、有工作制度、有服务事项清单、有办事流程等“十有”标准建好镇(街道)医保经办服务站。

　　村级则升级改造村级为民服务大厅，村级便民服务大厅为村民提供异地就医备案、医疗救助手工(零星)报销、异地就医手工(零星)报销等事项的“帮办代办”服务。

　　“通过三级经办体系，我们村民申请报销更便捷了。”徐家坪社区村民杨波说。

　　在徐家坪镇党群服务中心门口，展板上密密麻麻的都是办理事项清单。“我们为了方便村民办事，在中心门口放置了很多图文展板，全面梳理医保服务事项，规范经办工作流程，简化办理手续和申报材料。”徐家坪镇人大主席景刚告诉记者，2021年徐家坪镇徐家坪社区开展“镇街村居联审联办”试点工作，实现了为民服务“零距离”。

　　为了规范经办工作流程，县医保局印发了《十一项委托下放医保政务服务事项清单(试行)》，统一经办服务及档案管理标准，对办理事项和办事指南进行公示、公开。

　　“经办人员姓名、联系方式、经办事项、所需材料、经办流程、经办时限、监督电话、经办承诺等内容都写入了‘医保服务清单’，实现了群众医保经办‘一门一窗一次’办理。”金家河镇卫生院的医保经办人李慧菊信心满满。

　　自推行医保经办服务县镇村三级“联审联办”模式以来，略阳县镇村两级已累计办件3993件，落实医疗救助金63万元。

　　升级智慧医保系统

　　慢病管理不再“慢”

　　“有了略阳智慧医保小程序，村民拿到高血压、糖尿病常规药方便很多。”金家河镇卫生院院长杨怀志向记者介绍，“我们镇上一个农户，10点多提交的材料，下午2点就走完了所有流程。这个小程序链接了农户、乡镇卫生院、县中医医院专家以及县医疗保障经办中心，审批环节的减少，让我们有更多的时间去服务农户。”

　　略阳县积极拥抱“互联网+医保”的创新模式，推出了“略阳智慧医保”微信平台。该平台集成了门诊慢性病待遇申报、办事指南、政策解读等多功能服务，实现了医保业务的“掌上办”。村民在“略阳智慧医保”小程序上点击“两病”或“慢特病”就可以办理申请，业务经办机构审核通过后，就能直接享受门诊用药待遇。

　　“村上知道我得了血栓之后，社区的干部专门上门了解情况，说我已经符合政策，提醒我们申请慢性病医保待遇。”徐家坪镇裴家庄村小沟山组的脱贫户张明英说，“我自己用不来这个小程序，但它上面有‘帮他人申请’功能，我闺女就直接帮我办了。”

　　村民在小程序提交申请之后，接力棒就传到了略阳县中医院医保科。“医保科根据不同申请病种，随机向专家库里的相应专家派单，专家‘接单即办’，大大减少了群众跑腿的路程。”略阳县中医院医保科科长李玲介绍，“专家的审核进度可以及时查询。”

　　略阳县中医院的多名医学专家参与了门诊慢特病鉴定专家库。平台随机派单，专家按照门诊慢特病病种待遇认定标准严格审核，科学评审，确保认定结果公平公正。

　　专家审核完成，流程点回医保科，医保科经办人员将结果点到县医疗保障经办中心审核备案。“符合要求，专家就能形成鉴定结果，推送到我们县医疗保障经办中心审核备案，申请人通过手机下载鉴定表就能享受待遇，这样减少卫生院受理、初审、转办等多个环节。”李玲说。

　　对在县域内定点二级医院就诊的符合认定标准的患者，由医院直接办理认定录入系统，实现了“无等待、零跑腿”办理，让参保群众慢性病办理省心、暖心。

　　据统计，2022年6月门诊“两病”小程序上线运行以来，线上办理认定累计1435件。2023年8月上线门诊慢特病小程序后，仅2个月已受理286件，其中经专家鉴定符合认定标准171件，不符合标准驳回101件，办件量同比增加300%以上，所有办件均在1个工作日内办结。