村卫生室是农村医疗卫生服务的基础网底，是守护农民群众健康的第一关口，直接影响着分级诊疗的建立完善、农民群众的就医质量。广东省广州市是基层医改的样板和示范，近些年村级医疗卫生条件持续改善，村级医疗诊疗能力得到大幅增强。疫情防控措施优化调整后，所辖的花都、增城、白云等涉农区村卫生室总接诊量占到了全区发热门诊接诊量的40%，很好地承担了感染患者分流诊疗的作用;基层卫健部门同志讲，“把村级医疗做强了，整个防控工作就更有底气了”。但从全国层面看，村级医疗卫生条件相对较差、服务能力还较为薄弱，需加快提升村卫生室建设水平，以县域医共体为载体，实施县乡村一体化管理，加强村卫生室设施设备配置、医生队伍建设、药品耗材供应等，推动更多诊疗服务向村级下沉，提高农村医疗卫生服务公平性、可及性和便利性。

　　改革经验：以医共体建设为抓手，全面提升村卫生室医疗服务能力

　　为满足村民就近就地诊疗需求，广州市构建区、镇、村三级联动的医疗服务体系，推动优质医疗服务资源向村级延伸，引导更多病患留在基层，更好地实现了村民“小病不出村，看病有医靠”。

　　把乡村医生纳入编制管理，村医队伍素质不断增强。广州市打破原有政策框架，将村医纳入镇卫生院编制管理，实行区招、镇管、村用，由区级医院负责统一招聘，镇卫生院负责日常管理、调配使用、职称晋升等，有力保障了村医的待遇。改革后部分村医的年收入基本上与镇卫生院的水平大体相当，村医队伍素质得到大幅提升，普遍实现了年龄降、职称升。如花都区全区340名村医的平均年龄由原来的55岁降至43.5岁，取得职业助理医师以上资格的由25%升至58%，拥有大专以上学历的占近50%。

　　建立培训交流巡查等机制，村级诊疗能力加快提升。广州市积极推行区、镇、村医疗业务指导交流，安排村医每年不少于两次到区级医院进行全脱产培训，组织区医务人员到村卫生室进行兼职，由镇卫生院医务人员与村医组成家庭医生团队每周到村开展巡诊，通过医疗实践提升村医诊疗能力。另外，还建立起对村卫生室的巡查机制，村医每日将处方、费用、诊疗记录上报，乡镇卫生院如发现异常诊疗行为、错误处方等会及时反馈，并计入对村卫生室的绩效考核。

　　实行设施药品标准化配置，村级诊疗条件持续改善。广州市对村卫生室实行标准化建设，每个村卫生室业务用房面积不少于100平方米，设置“六室一房一卫”(“六室”指候诊室、诊室、治疗处置室、值班室、预防保健室、消毒室，“一房”指药房，“一卫”指卫生间)，配备诊断床、血压计等19种基本医疗设备，确保村卫生室在环境和功能上满足基本要求。部分村卫生室还建设远程会诊系统，实现了与区镇医疗机构的互通互联。在药品配备上，由区级部门进行统一采购、统一配送、统一结算，减少流通环节、控制成本价格，保障了村卫生室的用药需求。

　　推广“一元钱看病”模式，村级首诊意愿大幅增加。广州市在村卫生室全面推行“一元钱看病”模式，行政村户籍居民在村卫生室看病，个人只需支付一元钱挂号费，如需注射则只需再另加一元钱，在医保报销额度和门诊报销目录范围内的诊疗费和药费全部免费。该模式实行后，村民在村卫生室的就医意愿明显增强，花都等区村卫生室年就诊总人数已同该区的镇卫生院和社区卫生服务中心总量相当，村卫生室每日就诊人数由个位数提高到20～30人次。

　　启示建议：加大财政投入与优化制度设计并举，促进优质医疗服务资源下沉到村

　　一段时间以来，基层医疗卫生机构普遍存在“重公卫、轻诊疗”的倾向，村卫生室把主要精力放在提供基本公共卫生服务上，诊疗量逐年萎缩，基本医疗服务能力逐渐弱化。在常态化抓好农村地区疫情防控、增强农村医疗保障能力的背景下，要尽快提升村卫生室的医疗服务水平，推动村卫生室由“主要提供公卫服务”向“更加注重医疗服务”转变，打通农村地区医疗卫生服务“神经末梢”。

　　村医队伍是村级医疗服务的根本，需在建活机制上下功夫。从村医的收入情况看，一些医疗服务能力较强、经营状况较好的村卫生室，年接诊人数可达4000～5000人次，村医从中获得的诊疗收入，再加上村医补助、公卫补助等收入，是可以达到乡镇卫生院医生收入甚至更高水平的。因此，强化村医队伍建设，一方面要推动村医队伍职业化，将优秀村医纳入乡镇卫生院编制，由县域医共体统一管理，合理保障工资收入、养老待遇等，提升岗位的吸引度;更为重要的是要建立灵活的经营机制，因地制宜提高诊疗、出诊等医疗服务收入，强化绩效考核，鼓励多劳多得、优绩优酬，充分调动村医的积极性、主动性;同时，还应拓宽村医上升流动机制，把村卫生室建成县医院、乡镇卫生院人才培养储备的基地，为村医职业发展打开空间。

　　诊疗水平是村级医疗服务的关键，需在能力培养上下功夫。疫情防控转段后，各地将治疗新冠的小分子药向基层倾斜，一些村卫生室也收到了配送的阿兹夫定等药物，但部分村医坦言，第一次接触该药物，不会用、更不敢用，特别是担心产生副作用后无法应对。近些年，我国的医疗技术能力持续增强、医疗质量水平快速上升，在这个过程中要建立起常态化的人员交流、定期培训、远程诊疗等机制，使村医能够有条件同步获得更高水平的医疗技术。要做强基本医疗服务功能，围绕常见病、多发病、慢性病以及区域性疾病等，提供更高水平、更加优质的医疗服务，鼓励拓宽中医、康复、医养结合等服务项目，不能长期停留在传统的诊疗方法上，否则城乡间的医疗水平会持续拉大，村民自然会“用脚投票”，村级医疗机构可能会持续萎缩。

　　诊疗条件是村级医疗服务的保障，需在财政支持上下功夫。农村疫情防控为每个村卫生室免费配备了指氧仪，受到基层的广泛欢迎;但对于基层医疗卫生机构要按照2周以上的可用量配齐配足对症治疗药品的要求，部分村卫生室表示，村卫生室实行自负盈亏，药物是按现收现结的方式采购，储备的防疫药物短期内无法销售，造成了较大的资金周转压力。总的来看，村卫生室的经营水平、经济实力还普遍较弱，仅凭自身能力，医疗设备配置、药品耗材储备等大多处于较低水平。要充分发挥财政的作用，在现有建设标准下，根据区域特点扩大设备的配置范围，加强县医院、乡镇卫生院对村卫生室的设备支持，并允许村卫生室根据诊疗服务内容合理定制诊疗设备，相关费用由财政给予一定补助。药品联合集中采购是降低采购成本的有效措施，要围绕村卫生室的需求，健全县乡村联合集中采购、统一配送机制，提高县医院、乡镇卫生的药品储备能力，以此保障村卫生室的合理用药需求。

　　就诊意愿是村级医疗服务的支撑，需在政策倾斜上下功夫。目前还有部分村卫生室没有开通医保结算系统，村民在村卫生室看病不能报销，有的可在当天凭票据前往乡镇卫生院报销，有的到乡镇卫生院也无法进行报销。医保专网费用是制约医保系统开通的主要问题，村卫生室大多按标准配备了结算设备，但开通医保专网每月需120元网费，部分村卫生室不愿意承担，由此村卫生室的公益属性无法得到充分体现，导致村民的就诊意愿受到影响。因此，要支持村卫生室开通医保报销结算系统，探索开发可在移动互联网终端操作的结算程序，方便村医操作应用，降低使用成本，至少确保村民在村卫生室诊疗能够享受到与乡镇卫生院同等的报销比例。对于一些财政实力相对较强的县乡，要鼓励制定更加优惠的诊疗报销比例，使村民在村卫生室看病买药的实际花费更少，从而更好地引导村民在村卫生室诊疗。

　　(作者单位：北京市委农村工作委员会研究室)